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Wednesday, December 1, 2010

Uso Estético da toxina botulínica: complicações e reações adversas

A toxina botulínica é uma proteína produzida pela bactéria Clostridium botulinum, e é conhecida por ser extremamente neurotóxica. Ela produz uma denervação química e paralisia temporária dos músculos, e sua completa ação pode demorar até 2 semanas para se ter efeito após a injeção. A função muscular começa a retornar em aproximadamente três meses e normalmente é completa por volta de seis meses após o tratamento.
O produto é popularmente conhecido por um dos seus nomes comerciais, Botox ® ou Dysport ®, e é utilizado para procedimentos estéticos e terapêuticos diversos.



Indicações cosméticas:


Rugas e linhas de expressão faciais: região frontal (testa), periorbital (pés de galinha);
Rugas e linhas de expressão na glabela (espaço entre as sobrancelhas e acima do nariz);
Rugas nasais (“rugas de coelho")
Para aumentar a projeção da ponta nasal (através do bloqueio da ação do músculo depressor da ponta nasal e do septo do nariz)
Rugas periorais (ao redor da boca) e do músculo que abaixa os cantos da boca (Depressor do ângulo da boca)
Sulco nasogeniano/nasolabial (músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz): Apesar de amenizar o sulco nasolabial, o sorriso pode ser prejudicado, o que não é um resultado cosmético aceitável.
A maioria dos médicos abandonaram esse procedimento;
“Covinha” (depressão) no queixo (músculo mentoniano);
Rugas do pescoço (faixas verticais e linhas horizontais no pescoço – músculo platisma).

Efeitos colaterais/Reações Esperadas/Complicações (grifados em destaque):

Reações generalizadas: fadiga, dor de cabeça, náusea, mal estar, sintomas gripais, e reações alérgicas variadas (com erupções em locais distantes da injeção).

Complicações sistêmicas: O uso terapêutico em geral tem sido seguro e bem tolerado.
No entanto, há relatos de efeitos inesperados de injeções de toxina botulínica em músculos distantes ao local inicialmente injetado. Há alguns relatos raros de aumento de ansiedade, fraqueza generalizada e até botulismo, geralmente associados com uma condição neuromuscular preexistente.

Alterações locais e temporárias devido à injeção percutânea: dor, edema, vermelhidão na pele (eritema), hematomas (equimoses), dor de cabeça e dormência de curto prazo (hipoestesia). O desconforto pode ser diminuído pelo uso de anestésicos tópicos (EMLA ®) antes da injeção e com a utilização de agulhas de menor calibre. Compressas frias aplicadas imediatamente antes e após a injeção ajudam na redução do desconforto, assim como na redução do edema e vermelhidão (eritema) associados uma injeção. Equimose (hematoma) pode ser minimizada, evitando-se aspirina e anti-inflamatórios não esteroidais nos 7 a 10 dias que antecedem o tratamento com a toxina botulínica.

Sombrancelha: ptose (queda) da sombrancelha: para evitar essa alteração, devemos selecionar bem os pacientes ou injetar os músculos depressores da sombrancelha simultaneamente. Olhar de susto/de assustado ("Jack Nicholson look” – ver figura abaixo). Para se resolver essa alteração, deve-se Injetar pequenas quantidades de TXB nas fibras laterais do músculo frontal (na testa). Note-se que cerca de 90% da população tem algum grau de assimetria da região frontal (testa), mesmo antes do tratamento com toxina botulínica.


Glabela: a complicação mais comum é a ptose (queda) da pálpebra superior – ver figura abaixo – que ocorre de 48 horas até 7 a 10 dias após o tratamento, podendo persistir por até 2 a 4 semanas. O tratamento com colírios oftálmicos (agonistas α-adrenérgicos) (apraclonidina; fenilefrina), quando necessário (geralmente 3 vezes por dia), até a ptose desaparecer. Alguns autores acreditam que pacientes com cirurgias frontais prévias são mais propensos a desenvolver ptose da pálpebra superior.

Região Periorbital/”Pés de galinha”: As complicações relatadas nesta área são: hematoma (equimose), visão dupla (diplopia), ectrópio (queda e flacidez da porção lateral da pálpebra inferior, de modo que a face interna está exposta), e um sorriso assimétrico causado pela difusão da toxina no músculo zigomático maior ( músculo responsável pelo sorriso). Para evitar essas complicações, o médico deve manter pelo menos 1 cm de distância para fora da órbita ou 1,5 cm  de distância do canto lateral (do olho) e não injetar perto da margem inferior do osso zigomático (osso da bochecha). Se esses limites forem violados, o paciente pode se apresentar com visão dupla (diplopia), devido à migração medial da toxina botulínica e paralisia resultante do músculo reto lateral (dos olhos). Se a visão dupla (diplopia) ocorrer, cubra os olhos com uma tampão ocular para se obter alívio imediato, dado que a alteração é temporária. Se o paciente tiver excesso de pele abaixo dos olhos, a aplicação da toxina botulínica nessa região pode levar a um resultado indesejável, tornando esse excesso de pele mais aparente, devido ao enfraquecimento da musculatura periocular (orbicular). Ainda, as bolsas de gordura podem tornar-se mais aparentes, herniando através da a musculatura estar enfraquecida, levando a um pobre resultado estético. A toxina botulínica para as rugas periorbitais (pés de galinha), geralmente não suprimem a produção de lágrimas. No entanto, a diminuição da produção de lágrimas após a injeção de toxina botulínica para os pés de galinha é uma complicação possível e os pacientes devem ser avisados sobre o risco de olho seco e ceratite (inflamação da córnea por falta de lubrificação).

Rugas labiais (lábio superior): possíveis complicações no tratamento com toxina botulínica nessa região são: sorriso assimétrico, dificuldades na fala e gargarejo e incompetência oral, manifesta através de perda de saliva pela boca.
O tratamento do lábio superior pode resultar em achatamento do contorno labial secundária à atrofia do músculo orbicular da boca. Isto é facilmente corrigido através de  técnicas de preenchimento na borda dos lábios superiores usadas simultaneamente com a toxina botulínica.

Cantos dos lábios (Depressor do ângulo da boca): é preciso ser extrema cautela com a toxina botulínica perto da boca por causa do perigo de produzir incompetência oral (e perda de saliva) ou um sorriso assimétrico.

Músculo mentoniano (depressão no queixo): Injeção na área mentoniana pode facilmente produzir incompetência oral (e perda de saliva) e/ou um sorriso assimétrico.

Rugas do pescoço (faixas verticais e linhas horizontais no pescoço – músculo platisma): há relatos de utilização de grandes doses de toxina botulínica nessa região resultando em dificuldade para engolir (disfagia), quer devido à difusão da toxina nos músculos da deglutição ou da injeção direta no músculo esternocleidomastóideo (músculo lateral no pescoço). Três a quatro dias após a injeção, os pacientes irão notar o aparecimento de uma incapacidade moderada para engolir. Os pacientes devem ser encorajados a mudar sua dieta para alimentos líquidos e pastosos e devem ser reeducados sobre o efeito temporário da toxina botulínica e na melhora espontânea na deglutição. Meloclopramida (Plasil ®), estimula a motilidade do trato gastrointestinal e, às vezes, melhora a deglutição. Além de disfagia, outras complicações relatadas (principalmente com o tratamento das bandas verticais do platisma) incluem fraqueza dos músculos flexores do pescoço e mudanças na voz (rouquidão, perda da voz, mudança no tom da voz e dificuldade em dizer as palavras e com clareza) .

Outras complicações incomuns: gosto metálico após a injeção de toxina botulínica, Pseudoaneurisma (hematoma que se forma como resultado de um vazamento de uma artéria) do ramo frontal da artéria temporal superficial e granulomas no local das injeções.

Resistência à toxina botulínica:
Immunorresistência associada à toxina botulínica tem sido descrita como uma diminuição do efeito clínico da toxina, resultante da presença de anticorpos circulantes. Para minimizar a immunorresistência, é recomendado que as injeções de reforço sejas evitadas em um intervalo menor que três meses entre as injeções, que as doses totais sejam limitadas a menos de 100 U por sessão, e que a menor dose eficaz possível seja utilizada.

AVISO: As injeções de toxina botulínica não são recomendadas para gestantes, pessoas com alergia a ovo e pessoas com desordens neuromusculares.


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Dr Presper Daher
CRM 113.299

Referências:

1. Keen M, Blitzer A, Aviv J, et al. Botulinum toxin A therapy for hyperkinetic facial lines: results of a double-blind, placebocontrolled study. Plast Reconstr Surg. 1994; 94:94–9.
2. Klein AW. Complications, Adverse Reactions, and Insights with the Use of Botulinum Toxin. Dermatol Surg 2003;29:549–556.
3. Saeliw P, Preechawai P, Aui-aree N. Evaluating the effects of ice application on patient comfort before and after botulinum toxin type A injections. J Med Assoc Thai. 2010 Oct;93(10):1200-4.
4. Prado AC, Andrades PR. Caution in Using Botox in Patients with Previous Frontal Surgery. Plast Reconstr Surg. 2002; 109(4):1472-1473.
5. Arat YO, Yen MT. Effect of botulinum toxin type a on tear production after treatment of lateral canthal rhytids. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007; 23(1):22-4.
6. Ferreita MC. Salles AG, Gimenez R, Soares MFD. Complications with the Use of Botulinum Toxin Type A in Facial Rejuvenation: Report of 8 Cases. Aesth Plast Surg. 2004; 28:441–444.
7. Northington ME, Huang CC. Dry eyes and superficial punctate keratitis: a complication of treatment of glabelar dynamic rhytides with botulinum exotoxin A. Dermatol Surg. 2004; 30(12):1515-7.
8. Matarasso SL: Complications of botulinum A exotoxin for hyperfunctional lines. Dermatol Surg. 1998; 24:1249–1254.
9. Garcia A, Fulton E: Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin.
Dermatol Surg. 1996; 22:39–43.
10. http://en.wikipedia.org/wiki/Botulinum_toxin#Side_effects
11. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM176360.pdf
12. Prado A, Fuentes P, Guerra C, Leniz P, Pamela W. Pseudoaneurysm of the Frontal Branch of the Superficial Temporal Artery. Plast Reconstr Surg. 2007; 117(6):2334-5.
13. Paloma V, Samper A. A Complication with the Aesthetic Use of Botox: Herniation of the Orbital Fat. Plast Reconstr Surg. 2001 Apr 15;107(5):1315.
14. Murray C, Solish N. Metallic Taste: An Unusual Reaction to Botulinum Toxin A. Dermatol Surg. 2003; 29:562–563.
15. Matarasso A, Christopher C. Botulinum Toxin. Plast Reconstr Surg. 2002; 115(5):62-65.

 

Friday, November 26, 2010

Melhora do Contorno Corporal SEM CIRURGIA?

Eu estava checando meus e-mails hoje e me deparei com esse produto comercializado nos Estados Unidos chamado Lipo in a Box ®. Esse produto é vendido com o slogan: “lipoaspiração sem cirurgia” e se trata de uma veste de lycra (também chamada Spandex) que modela os contornos corporais, escondendo as gorduras localizadas indesejadas e permitindo o uso de vestidos e outras roupas mais justas sem passar vergonha, mostrando um corpo esbelto e jovial. 

Site: http://www.lipoinabox.com/before-and-after.html

Eu, como cirurgião plástico, não gostei da ideia. Mas como ser humano, vi no produto uma excelente oportunidade para qualquer pessoa, tanto mulheres como homens, se livrar das gordurinhas impertinentes localizadas em uma questão de minutos. Afinal, não é todo mundo que tem vontade, dinheiro e disposição para se submeter a uma cirurgia plástica. Na mesma linha de pensamento, há outros produtos com finalidades estéticas, como sutiãs e calcinhas com preenchimento, diferentes tipos de maquiagem, unhas postiças, etc. Peço desculpas ao meus amigos cirurgiões plásticos, mas que tal passarmos a oferecer técnicas eficientes e não cirúrgicas para nossa pacientes em nossos consultórios também? 



Escrito por: Dr. Presper Daher
                   CRM 113.299


Wednesday, November 24, 2010

Tratamento Minimamente Invasivo para Rugas Faciais, Celulite e Cicatrizes

Eu acredito que a maioria das pessoas, mais cedo ou mais tarde, desejarão se livrar de algumas marcas criadas pela idade, como as rugas de expressão, ou cicatrizes criadas por acidentes diversos, ou mesmo a temida celulite, que aparece devido a inúmeras causas e que nem as celebridades conseguem escapar.

Existe um procedimento conhecido há algum tempo chamado Subcisão (do inglês Subcision), o qual se trata de um processo utilizado para o tratamento de cicatrizes profundas deixadas por doenças de pele (por exemplo cicatrizes profundas de acne), acidentes ou cirurgias, ou mesmo as rugas faciais de expressão causadas pelo avançar da idade. Essencialmente, o processo envolve a separação dos tecidos da pele na área afetada do tecido da cicatriz profunda, com a utilização de uma agulha comum de grosso calibre (não desenvolvida com essa finalidade, mas que pode ser utilizada para o procedimento). Isso permite que o sangue se acumule na área afetada, eventualmente nivelando a cicatriz profunda com o restante da área da pele, amenizando o efeito da cicatriz. O resultado pode ser melhorado se associado com um preenchimento à área tratada, como gordura, pequenas fatias de derme retiradas de outras áreas do corpo, preenchimentos com colágeno/ácido hialurônico, etc. Uma vez que a pele se estabilizou, tratamentos extras com laser, microdermoabrasão ou peeling químico podem ser utilizados para suavizar ainda mais o tecido cicatrizado.





                              Subcisão com agulha convencional

A inovação trazida recentemente vem a ser a introdução de um fio de 12 filamentos entrelaçados, conectados a uma agulha reta com ponta de diamante, desenvolvida especialmente para esse tipo de dissecção subcutânea. A ponta de diamante permite uma penetração suave e precisa na pele, simplificando o procedimento. O fio entrelaçado permite dissecção eficiente e controlada, liberando as conexões subcutâneas de rugas, sulcos, cicatrizes, e até planos subcutâneos de gordura e músculo, quando desejado.



                       Técnica utilizada ao redor de depressão de celulite







                           Técnica utilizada  nos Sulcos nasolabiais


Áreas potenciais a serem tratadas:

Rugas transversais na região frontal (testa);
Rugas pés de galinha;
Dobras nasolabial (sulcos profundos ao redor da boca);
Linhas verticais nos lábios;
Vinco curvilíneo entre o lábio inferior e o queixo;
Rugas profundas no pescoço;
Cicatrizes deprimidas de acne e outras cicatrizes ou irregularidades na pele (celulite).

Principal vantagem do processo: maior predictabilidade, com resultados mais previsíveis e consistentes. Variadas opções para a utilização do produto.

Principal desvantagem: O preço. O fio custa entre 50 e 70 dólares, mas no Brasil sairia por mais ou menos 150 a 200 reais, por causa de imposto de importação e lucro dos revendedores.

Eu ainda acho que vale a pena quando bem indicado.

Por favor, coloque o artigo no facebook, twitter ou deixe um comentário ou sugestões abaixo.

Dr. Presper Daher
CRM 113.299

Referências:

1. Gravier M. Wire subcision for complete release of depressions, subdermal attachments, and scars.  Aesthetic Surg J; Volume 26, Issue 4, Pages 387-394, 2006.
2. Sasaki GH. Comparison of Results of Wire Subcision. Performed alone, with fills, and/or with adjacent surgical procedures. Aesthetic Surg J; Volume 28, Issue6, Pages 619-626, 2008.
3. Han S, Hong YG. The inverted nipple: Its grading and surgical correction. Plast Reconstr Surg. 1999;104:389–395.
4. Lee MJ, DePoli PA, Casas LA. Aesthetic and predictable correction of the inverted nipple. Aesthetic Surg J; 23:353–356, 2003.
5. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg;21:543–549, 1995.
6. Sulamanidze M, Salti G, Maschett M, Sulamanidze G. Wire scalpel for surgical correction of soft tissue contour defects by subcutaneous dissection. Dermatol Surg;108:1735–1750, 2000. 
7. www.diamondwire.com (Diamond Wire ®) 
8. www.microaire.com (Release wire ®)

Saturday, November 20, 2010

LIPOASPIRAÇÃO

1) Definição

Lipoaspiração, também conhecida como lipoplastia ("modelagem de gordura"), lipectomia por sucção, lipoescultura, lipoaspiração por sucção, ou simplesmente lipo ("remoção de gordura assistida por sucção "), é a remoção cirúrgica do tecido adiposo localizado (gordura localizada) ou regional em excesso.

2) Indicações

Apesar de boa saúde e bom nível de aptidão física, alguns indivíduos podem ter um corpo com contornos desproporcionais devido à gordura localizada. Isso ocorre devido a características hereditárias ou familiares em vez de uma falta de controle de peso ou atividade física. A lipoaspiração não deve ser considerada como um tratamento para obesidade, emagrecimento ou um substituto para uma dieta adequada e exercício físico. No Brasil, o cirurgião pode retirar até 7% do peso corporal do paciente, por exemplo, 3,5 Kg de gordura de uma pessoa de 70 Kg, e assim por diante.

3) Técnicas

O procedimento dura em média de 2 a 3 horas, dependendo das áreas a serem tratadas e em quanta gordura existe em cada área. Lipoaspiração pode ser realizada tanto com o uso de anestesia geral, anestesia local mais sedação intravenosa, ou totalmente por anestesia local. As incisões são pequenas e podem ser suturadas ou deixadas sem suturas para a drenagem de fluidos.
As técnicas disponíveis são descritas abaixo:

a) Áreas do corpo onde a lipoaspiração pode ser realizada;
b) Quantidade de fluido infiltrado (Infiltração);
c) Mecanismo de lipoaspiração;
d) Superficial x Profunda.

a) Áreas do corpo onde a lipoaspiração pode ser realizada:

• Bochechas, queixo e pescoço
• Braços
• Mama ou região peitoral
• Abdômen
• Flancos (pneuzinhos)
• Quadris e Nádegas
• Região lateral das coxas (culotes)
• Região interna das coxas
• Região interna dos joelhos, região anterior dos joelhos
• Pernas e tornozelos
• Submentoniana (queixo/pescoço)
• Ginecomastia (tecido mamário masculino)

b) Quantidade de fluido infiltrado (Infiltração):


b.1) Lipoaspiração A seco (ou lipoaspiração seca)

O método a seco não utiliza qualquer infiltração de fluidos. Este método é raramente usado hoje em dia por causa da grande quantidade de perda de sangue quando comparado com outros métodos disponíveis. Alguns pacientes podem precisar de transfusão de sangue, dependendo do número de áreas tratadas e da quantidade aspirada (de gordura e sangue).

b.2) Lipoaspiração Úmida

Uma pequena quantidade de solução é infiltrada na área (entre 100 e 300 ml). A solução contém lidocaína como anestésico local, adrenalina para contrair os vasos sanguíneos e, assim, minimizar o sangramento, e uma solução salina (geralmente soro fisiológico). Essa solução ajuda a desprender as células de gordura e diminui o risco de equimoses (manchas roxas na pele) no pós-operatório.


b.3) Lipoaspiração SuperÚmida

Neste método, o volume infiltrado é igual ao volume de gordura que será removida (1 ml infiltrado para cada 1 ml aspirado). Esta é a técnica preferida por muitos cirurgiões plásticos para a lipoaspiração de grandes quantidades de gordura, porque é a que melhor equilibra a homeostase (equilíbrio metabólico) e potencial sobrecarga hídrica (como pode acontecer com a técnica tumescente).

b.3) Lipoaspiração Tumescente

O cirurgião infiltra grandes volumes de solução salina (mais lidocaína e adrenalina) diretamente na gordura a ser removida (2-3 ml infiltrado para cada 1 ml aspirado). Devido a um volume total potencialmente grande de anestésico local infiltrado nos tecidos, a toxicidade sistêmica da lidocaína é uma complicação temida, que deve ser considerada nos casos de maior volume. A perda de sangue tanto com a lipoaspiração super-úmida quanto com a técnica tumescente são significativamente menores do que com o método seco.

c) Mecanismo de lipoaspiração:

c.1) Lipoaspiração assistida por sucção (LAS) ou Lipoaspiração tradicional

Lipoaspiração assistida por sucção é o método tradicional de lipoaspiração e o primeiro a ser desenvolvido. Nesta abordagem, uma pequena cânula (tubo oco de aço inoxidável) é inserido através de uma pequena incisão e ligado a um dispositivo de vácuo (geralmente uma máquina, mas seringas também podem ser usadas para criar o vácuo). O cirurgião exerce um movimento para frente e para trás, cautelosamente entre as camadas de gordura, quebrando as células de gordura e aspirando-as para fora do corpo por meio de sucção. Existem vários tipos de cânulas que podem ser utilizadas e várias maneiras diferentes de realizar o procedimento, mas todos eles acabam levando a resultados semelhantes. 




c.2) Power Lipoaspiração (também chamada Vibrolipoaspiração)

Dispositivos para power lipoaspiração fazem uso da energia fornecida por um motor elétrico ou ar comprimido para produzir um rápido movimento de entrada e saída, ou uma rotação de giro em uma cânula de lipoaspiração em anexo. Este movimento mecanizado torna o procedimento mais fácil, pois o cirurgião não precisa fazer muitos movimentos manuais. Caso contrário, ele é semelhante ao da lipoaspiração tradicional. Alguns cirurgiões e a própria empresa que vende o produto (MicroAire ®) defendem melhores resultados com esse método, embora não haja evidência científica suficiente para sustentar essa afirmação. 


c.3) Lipoaspiração assistida por ultrassom

Na lipoaspiração assistida por ultrassom ou ultra-som, uma sonda de metal especializado ou uma pá de metal é usada para transmitir vibrações de ultra-som para a gordura subcutânea. Esta vibração rompe as paredes das células de gordura, emulsionando a gordura (ou seja, liquefazendo-a), tornando-a líquida e, portanto, mais fácil de ser aspirada. A lipoaspiração assistida por ultrassom é uma boa opção para áreas fibrosas, como a parte superior das costas ou no tecido mamário masculino. O procedimento demora mais do que a lipoaspiração tradicional, porque depois do uso do ultrassom, ainda é necessário realizar a lipoaspiração tradicional para remover a gordura liquefeita/líquida. A perda de sangue é muito pequena. Esse método apresenta um maior risco de formação de seromas (bolsões de líquido), que podem ter que ser drenados com uma agulha, e necrose de pele (lesão tecidual levando à morte e perda de pele). O aparelho Vaser ®, também conhecido como LipoSelection ®, é um dos mais populares dispositivos de ultrassom utilizados atualmente.


Vaser

c.4) Lipoaspiração à Laser

Laser lipoaspiração ou lipoaspiração à laser utiliza a energia térmica e fotomecânica do laser para afetar a lipólise(quebra das células de gordura). A adição de um laser para lipoaspiração tradicional, possivelmente aumenta a retração da pele e os efeitos de coagulação dos tecidos. Acredita-se que este procedimento oferece algumas vantagens, como menor incisão com cicatrizes menores, menos dor, cicatrização mais rápida e menos trauma aos tecidos. No entanto, a eficácia da técnica em oposição à lipoaspiração tradicional ainda está sendo discutida, devido à falta de estudos científicos comprovando sua eficácia e resultados. Há um número de empresas que desenvolveram inúmeros lasers para lipoaspiração, como se segue: SmartLipo ®, CoolLipo ®, ProLipo Plus ®, LipoLite ®, LipoTherme ®, LipoControl ®, SlimLipo ®.



Laser Lipo

c.5) Lipoaspiração assistida por cânulas gêmeas

A lipoaspiração assistida por cânulas gêmeas usa um tubo dentro de outro tubo, ou seja um par de cânulas especializadas, de modo que a cânula que aspira a gordura, não tem impacto sobre o tecido do paciente e articulações do cirurgião (ver vídeo – LINK abaixo). (Airbrush Liposculptor ®). Uma boa vantagem seria para prevenir a fatiga no cirurgião, apesar de os resultados serem provavelmente  semelhantes à lipoaspiração tradicional.

c.6) Lipoaspiração Waterjet ou waterjet lipo

A lipoaspiração assistida por jato de água (waterjet lipo) foi desenvolvida pela empresa alemã Humanmed em conjunto com o cirurgiões plásticos alemães, com o objetivo de melhorar os resultados da cirurgia, obter maior segurança durante o procedimento e melhorar a recuperação pós-operatória. O Body Jet (nome da máquina) tem sido utilizado desde 2004 mas só recentemente foi aprovado na para uso nos Estados Unidos e Brasil. Ese método utiliza um feixe de água fina em forma de leque, que quebra a estrutura do tecido adiposo, de modo que possa ser removido por uma cânula especial. Durante a lipoaspiração, a água é continuamente adicionada e, quase imediatamente, aspirada através da mesma cânula. Acredita-se que os vasos sanguíneos são mantidos intactos, portanto, menos hematomas e inchaço devem ser esperados com esse método. A utilidade desta tecnologia ainda está em estudo e atualmente não é amplamente utilizada.
Quando eu ainda era um residente do Dr. Ewaldo Bolivar de Souza Pinto e Dr. Osvaldo Saldanha em 2008, um cirurgião plástico alemão veio para o Brasil e realizou um procedimento demonstrativo em uma paciente e eu tive o privilégio de participar como seu assistente. O procedimento foi um pouco confuso devido ao grande volume infiltrado. Os resultados foram semelhantes aos de qualquer tipo de lipoaspiração descrito anteriormente neste artigo.

c.7) Lipoaspiração assistida por ultrassom externo (ou Hidrolipoclasia/HLPA)

Na lipoaspiração assistida por ultrassom externo, a energia ultra-sônica é aplicada fora do corpo, através da pele. Em seguida, o cirurgião precisa utilizar o método tradicional para aspirar a gordura. No momento, no entanto, não é amplamente utilizada e os estudos quanto à sua eficácia não são conclusivos. Também tem sido utilizada como uma técnica não-invasiva para emulsionar os depósitos de gordura sem cirurgia.

d) Lipoaspiração Superficial x Profunda:


A maioria das áreas do nosso corpo tem duas distintas camadas de gordura: superficial e profunda. A lipoaspiração é baseada principalmente na remoção de tecido gorduroso das camadas mais profundas. A lipoaspiração superficial é principalmente utilizada para se obter uma camada mais fina de gordura com retração mais pronunciada da pele, bem como para melhorar os resultados cosméticos em áreas específicas, por exemplo, o abdômen e pescoço. Note que a lipoaspiração superficial deve ser evitada em certas áreas, como culotes, devido ao aumento do risco de irregularidades e agravamento da celulite existentes antes da cirurgia. Se exagerada, a lipoaspiração superficial pode conduzir a irregularidades de contorno e retração excessiva da pele.
Excesso de lipoaspiração superficial = irregularidades

4) Inovações

Gravura Abdominal (“Abdominal Etching”): a gravura abdominal, ou do inglês “Abdominal Etching”, é um procedimento de cirurgia plástica que utiliza uma cânula especial para contornar e dar forma à gordura abdominal. O procedimento remove seletivamente uma pequena quantidade de gordura ao redor dos contornos musculares naturais do paciente e, com isso, ajuda a desenhar e esculpir o abdômen para criar um contorno mais atlético (o famoso abdômen tanquinho).

5) Combinado com outros procedimentos


A lipoaspiração pode funcionar como adjuvante, utilzada em conjunto com outros procedimentos, tais como ritidoplastia (lifting facial), mastopexia (elevação da mama), abdominoplastia, lifting de coxa, entre outros. Além disso, a gordura pode também ser utilizada como um preenchimento natural. Este é por vezes referido como "transferência de gordura autóloga (ou lipoenxertia)" e, em geral, para esses procedimentos, a gordura é removida de uma área do corpo do paciente, preparada, e então re-injetada em uma outra área do corpo onde o contorno é desejado, por exemplo, para reduzir ou eliminar rugas da face.
Algumas cânulas especiais podem ser utilizadas sem aspiração para o tratamento de celulite nas coxas, quadris e nádegas.

6) Recuperação (brevemente discutida aqui)

Dependendo da extensão da lipoaspiração, o paciente geralmente é capaz de voltar a trabalhar entre dois a dez dias. A cinta compressiva e ataduras são usados durante semanas a meses. É comum acontecer temporariamente após a cirurgia: hematomas, dor, inchaço (controlada por medicamentos prescritos), dormência e cicatrizes aparentes. Estes vão desaparecer com o passar do tempo.
As complicações mais comuns são: pequenas irregularidades de contorno e insuficiente remoção de gordura.

ARTIGO Será no próximo alternativas não-cirúrgicas para LIPOASPIRAÇÃO

Dr. Presper Daher
CRM 113.299

Referências 
  1. Mark Laurence Jewell. Lipoplasty. In: M. Eisenmann-Klein, Constance Neuhann-Lorenz, eds. Innovations in Plastic and Aesthetic Surgery. Springer, Berlin Germany; 2006:439-444
  2. De Souza Pinto et al. Liposuction and VASER. Ibid, 108-110
  3. Information from the US Food and Drug Administration
  4. http://seattletimes.nwsource.com/html/living/2008109157_undergarment13.html. 
  5. www.liposuction.com
  6. http://en.wikipedia.org/wiki/Liposuction
  7. Lee Y, Hong JJ, Bang C. Dual-Plane Lipoplasty for the Superficial and Deep Layers. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 104(6), pp 1877-1884, 1999.
  8. Johnson D, Cormack GC, Abrahams P, Dixon A. Computed Tomographic Observations on Subcutaneous Fat: Implications for Liposuction. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 97(2), pp 387-396, 1996.
  9.  De Souza Pinto EB, Erazo I, Prado Filho FS, et al. Superficial liposuction. Aesthetic Plastic Surgery.
    Volume 20: p 111, 1996.
  10.  Gasparotti M, Lewis CM, Toledo LS. Superficial Liposculpture: Manual of Technique. New York: Springer-Verlag, 1993.


Saturday, November 13, 2010

Cílios longos e mais volumosos: Verdade ou mito?

LATISSE® (bimatoprost - solução oftalmológica) 0,03% 


 

Latisse ® (produzida pela Allergan) é uma solução oftálmica que foi inicialmente desenvolvida em 2001 e sua indicada inicialmente para o tratamento de pacientes com hipertensão ocular/glaucoma (ver Lumigan®). Latisse® foi recentemente aprovado pelo FDA (em dezembro de 2008) para o crescimento dos cílios, tornando-os mais longos, volumosos e escuros e, quando indicado, ele também pode ser usado nas sobrancelhas (embora eu não tenha encontrado essa informação na bula do produto). Desde a sua aprovação, a Allergan vendeu mais de 1,5 milhões de garrafas de Latisse solução®.

Os resultados do Latisse® são visíveis após 16 semanas de tratamento, se aplicado corretamente na pele da pálpebra superior, na base dos cílios (exatamente na transição entre a pele da pálpebra superior e os cílios). O mesmo não é destinado a ser aplicado na pálpebra inferior, pois o constante contato com os olhos aumenta o risco de desenvolvimento de efeitos colaterais indesejados.

                                            

Os efeitos colaterais mais comuns após o uso de Latisse ® são uma sensação de coceira e/ou vermelhidão dos olhos, que foram relatados em aproximadamente 4% dos pacientes no trabalho científico feita pela Allergan (companhia que comercializa o produto). Outros efeitos colaterais menos comuns ocorrem perto de onde Latisse ® é aplicado. Estes incluem o escurecimento da pele, irritação e ressecamento dos olhos e vermelhidão das pálpebras.

Apesar da mudança de pigmentação da íris não ser relatada nos estudos clínicos iniciais com Latisse ®, as pacientes devem ser alertadas sobre o potencial de aumento PERMANENTE da pigmentação da íris (parte colorida dos olhos). Notar que, no trabalho científico publicado pela empresa, as pacientes utilizaram Latisse ® por apenas quatro meses, descontinuando o uso do mesmo após esse período). A pálpebra e os cílios podem tornar-se mais escuros também, mas essa reação parece ser reversível com a descontinuação do produto (mas demora semanas ou meses para voltar ao normal).

Notar também que o Latisse ® estimula o crescimento de pêlos em qualquer área onde entrar em contato, portanto as paciente devem evitar a aplicação do produto em áreas onde o crescimento de pêlos não é desejado, a não ser que você pretenda trabalhar como mulher barbada em algum circo
.

Se você tiver qualquer tipo de alterações oculares, tais como a inflamação intra-ocular, doença macular, etc, favor discutir os benefícios e riscos do uso de Latisse ® com seu médico. Latisse ® contém cloreto de benzalcónio, o qual pode ser absorvido pelas lentes de contato gelatinosas. Portanto as lentes de contato devem ser retiradas antes da aplicação da solução e pode ser reinseridas 15 minutos após sua administração.

Infelizmente, após o período de 16 semanas de tratamento, se você parar de usar o Latisse ®, os cílios voltarão gradualmente à sua aparência e comprimento originais.

Observação final: há apenas um trabalho científico realizado pela empresa que vende o Latisse ® que levou à liberação do mesmo junto ao FDA americano. 278 pessoas (grupo Latisse = 137, grupo controle = 141) foram incluídas no estudo e sujeitas a um período de tratamento de apenas 4 meses com Latisse ® (grupo Latisse) ou um veículo inerte/inativo (grupo controle). O tratamento foi interrompido após quatro meses em ambos os grupos. Portanto, os resultados e efeitos colaterais do Latisse ® a longo prazo ainda não são conhecidos.

Dr. Presper Daher
CRM 113.299
Referências:
http://www.latisse.com/
http://www.allergan.com/assets/pdf/latisse_pi.pdf
http://www.thefrisky.com/post/246-latisse-side-effects-even-scarier-than-we-thought/

Thursday, November 11, 2010

Prótese de mama

Definição:
Cirurgia de aumento de mama com implantes, também chamada de cirurgia de aumento das mamas, mamoplastia de aumento, mastoplastia de aumento, e popularmente conhecida como prótese de mama, é uma cirurgia realizada para aumentar o tamanho das mamas em mulheres que estão insatisfeitos com o tamanho dos seus seios, seja por razões cosméticas ou reparadoras (por exemplo, após o tratamento de câncer de mama ou para corrigir deformidades congênitas e assimetrias). Segundo a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, a cirurgia de aumento da mamas é o mais comumente procedimento cirúrgico cosmético realizado nos Estados Unidos. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, a cirurgia de aumento de mamas fica em segundo lugar, perdendo apenas para lipoaspiração.
 
Indicações:
·         Cirurgia de aumento de mama primária (por razões estéticas);
·         Reconstrução de mama (em casos de deformidades congênitas (presentes ao nascimento), trauma ou após o tratamento para câncer de mama);
·         Cirurgia secundária (cirurgia de revisão para corrigir ou melhorar o aspecto das mamas após a paciente já ter sido submetida a um primeiro procedimento de aumento de mama).

Técnicas utilizadas:
O procedimento cirúrgico para aumento de mama leva aproximadamente de 1 a 2 horas. Variações no processo incluem o tipo de incisão, material de implante, e colocação de implante de bolso, como se segue:

 A) Tipos de incisão:

    * Inframamária: a incisão é colocada abaixo da mama no sulco infra-mamário (onde a mama o tórax se encontram). Esta abordagem proporciona o máximo de acesso para dissecção da plano onde o implante será colocado. No entanto, esse método pode deixar cicatrizes mais visíveis ou hipertróficas (alargadas);


    * Periareolar: a incisão é colocada ao longo da borda da aréola (geralmente na metade inferior). Esta técnica permite que o cirurgião faça os ajustes necessários na posição do sulco infra-mamário, e também pode ser combinada com uma mastopexia (breast lift, que significa cirurgia de levantamento das mamas) (por exemplo, técnica de Benelli). Os implantes de silicone em gel requerem uma incisão mínima de aproximadamente 4 a 5 cm, o que poderia ser uma contra-indicação nos casos de pacientes com aréolas pequenas. Este método também pode deixar cicatrizes visíveis ou hipertróficas (alargadas), principalmente se o cirurgião não seguir precisamente a borda da aréola. A qualidade das cicatrizes nesse tipo de procedimento é melhor em pacientes com uma pigmentação leve da aréola. Esta é a técnica mais associada com problemas de amamentação, devido a lesar ductos lactíferos, e problemas com a sensibilidade da aréola.

 
    * Transaxilar: a incisão é colocada na axila e o túnel é dissecado medialmente e inferiormente. Esta abordagem permite a colocação de implantes sem cicatrizes visíveis nas mamas, mas é mais freqüente produzir assimetria de sulcos infra-mamários (e da base/região inferior das mamas). As cirurgias de revisão de implantes colocados via transaxilar geralmente requerem incisões no sulco inframamário ou periareolar. Os procedimentos de aumento de mama via transaxilar podem ser realizados com ou sem o auxílio do endoscópio, o qual consiste de uma pequena câmera de vídeo que permite ao cirurgião realizar a cirurgia sob visão direta, aumentando a precisão do procedimento.

 
    * Aumento da Mama Transumbilical (sigla em inglês: TUBA): uma pequena incisão (~ 2 cm) é colocada no umbigo e túneis são dissecção superiormente em direção às mamas. Esta abordagem permite a colocação de implantes sem cicatrizes visíveis nas mamas, mas a técnica colocação dos implantes é mais difícil. O procedimento também pode ser realizado com o auxílio do endoscópio ou não. Esta técnica não é apropriada para a colocação de implantes de gel de silicone porque esses implantes são passam através da pequena incisão de 2 cm feito ao redor do umbigo. Portanto, cirurgiões brasileiros não realizam esse procedimentos de rotina, uma vez que os implantes salinos quase não são utilizados no Brasil.
    * Aumento da Mama Transabdominoplastia (sigla em inglês: TABA): cirurgia semelhante à TUBA, onde os implantes são inseridos a partir de túneis dissecados através do abdome durante em pacientes submetidos a uma abdominoplastia concomitantemente.

 


B) Plano de descolamento (onde o implante é posicionado):
A colocação de implantes de mama é descrita em relação ao músculo peitoral maior (principal músculo situado no tórax, atrás da glândula mamária):

Subglandular: o implante é colocado entre o tecido mamário e o músculo peitoral maior. A via subglandular em pacientes com glândulas mamárias muito pequenas apresenta maiores chances de apresentar rippling (ondulações) ou wrinkling (rugas) no implante subjacente. Além disso, as bordas do implante podem ser percebidas mais facilmente devido à cobertura insuficiente dos tecidos mamários. Os riscos de contratura capsular (ver complicações) são um pouco maiores com essa abordagem. A estimativa para determinar se você é candidata a este procedimento é pinçar o tecido mamário entre o dedo polegar e o indicador e medir a espessura do tecido mamário (distância entre os dedos). O tecido mamário de pacientes ideais para a abordagem via subglandular apresenta espessura igual ou superior a 2 cm.

Subfascial: o implante é colocado na posição subglandular, abaixo da fáscia do músculo peitoral (que é uma camada de tecido fino que envolve o músculo). As vantagens desta técnica são controversas, mas seus defensores acreditam que a fáscia pode ajudar na estabilidade, cobertura e posicionamento do implante.
Submuscular: o implante é colocado abaixo do músculo peitoral maior, sem liberação da inserção inferior do músculo às costelas. Esta técnica é mais comumente usada para se obter uma cobertura máxima dos implantes que são utilizados em cirurgias de reconstrução da mama. Os implantes tendem a migrar para cima (para o pólo superior da mama), devido à contração do músculo.
Submuscular, Técnica Dual Plane: o implante é colocado abaixo do músculo peitoral maior após a liberação das
inserções do mesmo inferiormente. É uma combinação da técnica subglandular e submuscular, onde o implante será colocado parcialmente abaixo do músculo peitoral maior (no pólo superior), enquanto a metade inferior do implante está no plano subglandular. Movimento do implante no plano submuscular pode ser excessivo para algumas pacientes. Os implantes também podem migrar para cima (para o pólo superior da mama), principalmente quando a liberação das inserções inferiorers do músculo é realizada de maneira incompleta.

C) Tipos de Implantes (Conteúdo):


Implantes Salinos: Os implantes de mama preenchidos com solução salina são recobertos por uma cápsula de elastômero (borracha). Eles são inseridos vazios e então preenchidos com uma solução salinas, após o implante é colocado em posição. Portanto, eles podem ser colocados cirurgicamente através de pequenas incisões (menores que as incisões utilizadas para a colocação de implantes de silicone). Os implantes salinos podem ser colocados através de todas as quatro incisões descritas anteriormente, incluindo a abordagem transumbilical (TUBA). Os implantes salinos são raramente usados no Brasil devido ao grande risco de problemas estéticos quando comparados aos implantes de silicone, como aparecimento de rippling (ondulações), wrinkling (rugas), etc.
Implantes de Silicone: são preenchidos com silicone e também recobertas por uma cápsula de elastômero (borracha). O gel utilizado é de alta coesão (que reduz o risco de ruptura e vazamento) e, associado à alta qualidade da cápsula de elastômero utilizada, confere aos implantes maior  durabilidade. Devido a isso, os cirurgiões não conseguem prever um prazo para que os implantes sejam trocados. A contratura capsular (endurecimento do implante) é a causa mais comum de indicação de cirurgia de troca do implante.

D) Tipos de Implantes (Superfície de Revestimento):


Superfície Lisa: a cápsula apresenta uma superfície polida, lisa e brilhante.

Superfície Texturizada: a cápsula apresenta uma superfície finamente rugosa. Existem diferentes texturas, dependendo do fabricante e do tipo de implante. Em geral, a texturização de um implante é realizada com o intuito de evitar a rotação do mesmo (no caso de implantes anatômicos) e para diminuir os índices de contratura capsular (teoria controversa). A ocorrência de ondulações (rippling) e rugas (wrinkling) são mais acentuadas com os implantes de superfície texturizada que os de superfície lisa.
Superfície de Poliuretano: Estes implantes são semelhantes aos implantes texturizados, mas possuem uma camada extra de revestimento de poliuretano, o qual acredita-se que diminua as chances de contratura capsular (endurecimento do implante). A utilização de implantes de poliuretano não é permitida pelo FDA nos Estados Unidos, devido a estudos iniciais comprovarem que os produtos de degradação do poliuretano são carcinogênicos (aumentam os riscos de câncer). No entanto estudos subseqüentes afastaram riscos aumentados de câncer nas pacientes que possuíam implantes de poliuretano. Eles ainda são utilizados na Europa e América do Sul, especialmente no Brasil. Eles são cirurgicamente mais difíceis de ser posicionados, uma vez que exigem maior precisão no seu posicionamento e uma dissecção do plano de descolamento mais ampla. Eles também são mais propensos a apresentar ondulações (rippling) e rugas (wrinkling) do que os implantes lisos.

E) Tipos de Implantes (Formato):

Prótese Redonda: como o nome sugere, eles possuem um formato redondo. Alguns cirurgiões acreditam que os implantes redondos apresentam uma forma natural quando posicionados nas mamas. Próteses redondas são mais populares do que as anatômicas entre cirurgiões plásticos, especialmente nos Brasil e Estados Unidos.
Prótese Anatômica (em forma de gota): eles são em forma de gota, projetadas com um formato mais natural, lembrando a forma de uma mama normal (mais volume na parte inferior e menos volume no pólo superior). Existe risco de mau posicionamento ou rotação, tornando o implante de cabeça para baixo ou em posição lateral no corpo, levando a uma aparência não natural e um resultado pobre. Para evitar esta complicação, o cirurgião geralmente usa um implante com superfície texturizada, o qual é mais aderente aos tecidos. Os implantes anatômicos foram desenvolvidos originalmente para os pacientes de reconstrução mamária. Existem alguns cirurgiões que preferem a forma anatômica de implantes redondos (por exemplo, o Dr. Perin, São Paulo, Brasil, Dr. Parsa, Honolulu, Hawaii).

F) Tipos de Implantes (Perfil/Projeção):

O perfil de um implante é a relação entre a projeção (altura) e o diâmetro de sua base. O perfil vai depender da compleição da paciente, ou seja do formato do tórax da paciente (largo ou estreito), tamanho do implante, e da quantidade de projeção e clivagem desejada. Ao comparar o diâmetro do tórax da paciente, quantidade de projeção e clivagem desejada, tamanho de mama desejado com as especificações dos implantes, o cirurgião é capaz de escolher o perfil adequado para cada paciente.
 
Perfil Baixo: para pacientes com tórax muito largo;
Perfil Moderado: para pacientes com tórax largo;
Perfil Alto: para pacientes com tórax estreito;
Perfil Super Alto: para pacientes com tórax muito estreito.

                          Perfil Baixo               Perfil Moderado                  Perfil Alto
 
Riscos: 

1. Contratura capsular: tecido de cicatrização endurecido ao redor do implante;
2. Infecção ou rejeição;
3.
Rotação do implante: no caso de implantes anatomicos;
4. Cicatrizes
visíveis;

5. Sensiblidade: pode ser inicialmente reduzida. Normalmente 90% da sensação de retorno dentro de 1-2 anos
após a cirurgia.
6. Aleitamento Materno: Cerca de 50% das mulheres não será capaz de amamentar com sucesso, principalmente aquelas com incisão periareolar.
8. Sinéquia: Aderências, por vezes relacionadas com a técnica utilizada.
 

Dr. Presper Daher
CRM 113.299  
Referências:


·         1. Young VL, et al. (1994). "The efficacy of breast augmentation: breast size increase, patient satisfaction, and psychological effects". Plast Reconstr Surg. 94 (Dec): 958–69. 
·         2. National Plastic Surgery Procedural Statistics, 2006. Arlington Heights, III, American Society of Plastic Surgeons, 2007
·         3. Johnson GW, Christ JE. (1993). "The endoscopic breast augmentation: the transumbilical insertion of saline-filled breast implants". Plast Reconstr Surg. 92 (5): 801–8.
·         4. Hester TR Jr, Tebbetts JB, Maxwell GP (2001). "The polyurethane-covered mammary prosthesis: facts and fiction (II): a look back and a "peek" ahead". Clin Plast Surg 28 (3): 579–86. 
·         5. Heden P, Jernbeck J, Hober M (2001). "Breast augmentation with anatomical cohesive gel implants: the world's largest current experience". Clin Plast Surg 28 (3): 531–52. 
·         6. Tebbetts T (2002). "A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics". Plast Recon Surg 109 (4): 1396–409. 
·         7. Brown MH, Shenker R, Silver SA (2005). "Cohesive silicone gel breast implants in aesthetic and reconstructive breast surgery". Plast Reconstr Surg 116 (3): 768–79; discussion 780–1. 
·         8. http://en.wikipedia.org/wiki/Breast_implant
·         9. Tebbetts JB (2004). "Does fascia provide additional, meaningful coverage over a breast implant?". Plast Recon Surg 113 (2): 777–9.  
·         10. http://en.wikipedia.org/wiki/Endoscope
·         11. http://www.plasticsurgery.org/ 
·      12. Opiniões coletadas pessoalmente de cirurgiões plásticos ao redor dos Estados Unidos e Brasil