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Thursday, November 11, 2010

Prótese de mama

Definição:
Cirurgia de aumento de mama com implantes, também chamada de cirurgia de aumento das mamas, mamoplastia de aumento, mastoplastia de aumento, e popularmente conhecida como prótese de mama, é uma cirurgia realizada para aumentar o tamanho das mamas em mulheres que estão insatisfeitos com o tamanho dos seus seios, seja por razões cosméticas ou reparadoras (por exemplo, após o tratamento de câncer de mama ou para corrigir deformidades congênitas e assimetrias). Segundo a Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, a cirurgia de aumento da mamas é o mais comumente procedimento cirúrgico cosmético realizado nos Estados Unidos. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, a cirurgia de aumento de mamas fica em segundo lugar, perdendo apenas para lipoaspiração.
 
Indicações:
·         Cirurgia de aumento de mama primária (por razões estéticas);
·         Reconstrução de mama (em casos de deformidades congênitas (presentes ao nascimento), trauma ou após o tratamento para câncer de mama);
·         Cirurgia secundária (cirurgia de revisão para corrigir ou melhorar o aspecto das mamas após a paciente já ter sido submetida a um primeiro procedimento de aumento de mama).

Técnicas utilizadas:
O procedimento cirúrgico para aumento de mama leva aproximadamente de 1 a 2 horas. Variações no processo incluem o tipo de incisão, material de implante, e colocação de implante de bolso, como se segue:

 A) Tipos de incisão:

    * Inframamária: a incisão é colocada abaixo da mama no sulco infra-mamário (onde a mama o tórax se encontram). Esta abordagem proporciona o máximo de acesso para dissecção da plano onde o implante será colocado. No entanto, esse método pode deixar cicatrizes mais visíveis ou hipertróficas (alargadas);


    * Periareolar: a incisão é colocada ao longo da borda da aréola (geralmente na metade inferior). Esta técnica permite que o cirurgião faça os ajustes necessários na posição do sulco infra-mamário, e também pode ser combinada com uma mastopexia (breast lift, que significa cirurgia de levantamento das mamas) (por exemplo, técnica de Benelli). Os implantes de silicone em gel requerem uma incisão mínima de aproximadamente 4 a 5 cm, o que poderia ser uma contra-indicação nos casos de pacientes com aréolas pequenas. Este método também pode deixar cicatrizes visíveis ou hipertróficas (alargadas), principalmente se o cirurgião não seguir precisamente a borda da aréola. A qualidade das cicatrizes nesse tipo de procedimento é melhor em pacientes com uma pigmentação leve da aréola. Esta é a técnica mais associada com problemas de amamentação, devido a lesar ductos lactíferos, e problemas com a sensibilidade da aréola.

 
    * Transaxilar: a incisão é colocada na axila e o túnel é dissecado medialmente e inferiormente. Esta abordagem permite a colocação de implantes sem cicatrizes visíveis nas mamas, mas é mais freqüente produzir assimetria de sulcos infra-mamários (e da base/região inferior das mamas). As cirurgias de revisão de implantes colocados via transaxilar geralmente requerem incisões no sulco inframamário ou periareolar. Os procedimentos de aumento de mama via transaxilar podem ser realizados com ou sem o auxílio do endoscópio, o qual consiste de uma pequena câmera de vídeo que permite ao cirurgião realizar a cirurgia sob visão direta, aumentando a precisão do procedimento.

 
    * Aumento da Mama Transumbilical (sigla em inglês: TUBA): uma pequena incisão (~ 2 cm) é colocada no umbigo e túneis são dissecção superiormente em direção às mamas. Esta abordagem permite a colocação de implantes sem cicatrizes visíveis nas mamas, mas a técnica colocação dos implantes é mais difícil. O procedimento também pode ser realizado com o auxílio do endoscópio ou não. Esta técnica não é apropriada para a colocação de implantes de gel de silicone porque esses implantes são passam através da pequena incisão de 2 cm feito ao redor do umbigo. Portanto, cirurgiões brasileiros não realizam esse procedimentos de rotina, uma vez que os implantes salinos quase não são utilizados no Brasil.
    * Aumento da Mama Transabdominoplastia (sigla em inglês: TABA): cirurgia semelhante à TUBA, onde os implantes são inseridos a partir de túneis dissecados através do abdome durante em pacientes submetidos a uma abdominoplastia concomitantemente.

 


B) Plano de descolamento (onde o implante é posicionado):
A colocação de implantes de mama é descrita em relação ao músculo peitoral maior (principal músculo situado no tórax, atrás da glândula mamária):

Subglandular: o implante é colocado entre o tecido mamário e o músculo peitoral maior. A via subglandular em pacientes com glândulas mamárias muito pequenas apresenta maiores chances de apresentar rippling (ondulações) ou wrinkling (rugas) no implante subjacente. Além disso, as bordas do implante podem ser percebidas mais facilmente devido à cobertura insuficiente dos tecidos mamários. Os riscos de contratura capsular (ver complicações) são um pouco maiores com essa abordagem. A estimativa para determinar se você é candidata a este procedimento é pinçar o tecido mamário entre o dedo polegar e o indicador e medir a espessura do tecido mamário (distância entre os dedos). O tecido mamário de pacientes ideais para a abordagem via subglandular apresenta espessura igual ou superior a 2 cm.

Subfascial: o implante é colocado na posição subglandular, abaixo da fáscia do músculo peitoral (que é uma camada de tecido fino que envolve o músculo). As vantagens desta técnica são controversas, mas seus defensores acreditam que a fáscia pode ajudar na estabilidade, cobertura e posicionamento do implante.
Submuscular: o implante é colocado abaixo do músculo peitoral maior, sem liberação da inserção inferior do músculo às costelas. Esta técnica é mais comumente usada para se obter uma cobertura máxima dos implantes que são utilizados em cirurgias de reconstrução da mama. Os implantes tendem a migrar para cima (para o pólo superior da mama), devido à contração do músculo.
Submuscular, Técnica Dual Plane: o implante é colocado abaixo do músculo peitoral maior após a liberação das
inserções do mesmo inferiormente. É uma combinação da técnica subglandular e submuscular, onde o implante será colocado parcialmente abaixo do músculo peitoral maior (no pólo superior), enquanto a metade inferior do implante está no plano subglandular. Movimento do implante no plano submuscular pode ser excessivo para algumas pacientes. Os implantes também podem migrar para cima (para o pólo superior da mama), principalmente quando a liberação das inserções inferiorers do músculo é realizada de maneira incompleta.

C) Tipos de Implantes (Conteúdo):


Implantes Salinos: Os implantes de mama preenchidos com solução salina são recobertos por uma cápsula de elastômero (borracha). Eles são inseridos vazios e então preenchidos com uma solução salinas, após o implante é colocado em posição. Portanto, eles podem ser colocados cirurgicamente através de pequenas incisões (menores que as incisões utilizadas para a colocação de implantes de silicone). Os implantes salinos podem ser colocados através de todas as quatro incisões descritas anteriormente, incluindo a abordagem transumbilical (TUBA). Os implantes salinos são raramente usados no Brasil devido ao grande risco de problemas estéticos quando comparados aos implantes de silicone, como aparecimento de rippling (ondulações), wrinkling (rugas), etc.
Implantes de Silicone: são preenchidos com silicone e também recobertas por uma cápsula de elastômero (borracha). O gel utilizado é de alta coesão (que reduz o risco de ruptura e vazamento) e, associado à alta qualidade da cápsula de elastômero utilizada, confere aos implantes maior  durabilidade. Devido a isso, os cirurgiões não conseguem prever um prazo para que os implantes sejam trocados. A contratura capsular (endurecimento do implante) é a causa mais comum de indicação de cirurgia de troca do implante.

D) Tipos de Implantes (Superfície de Revestimento):


Superfície Lisa: a cápsula apresenta uma superfície polida, lisa e brilhante.

Superfície Texturizada: a cápsula apresenta uma superfície finamente rugosa. Existem diferentes texturas, dependendo do fabricante e do tipo de implante. Em geral, a texturização de um implante é realizada com o intuito de evitar a rotação do mesmo (no caso de implantes anatômicos) e para diminuir os índices de contratura capsular (teoria controversa). A ocorrência de ondulações (rippling) e rugas (wrinkling) são mais acentuadas com os implantes de superfície texturizada que os de superfície lisa.
Superfície de Poliuretano: Estes implantes são semelhantes aos implantes texturizados, mas possuem uma camada extra de revestimento de poliuretano, o qual acredita-se que diminua as chances de contratura capsular (endurecimento do implante). A utilização de implantes de poliuretano não é permitida pelo FDA nos Estados Unidos, devido a estudos iniciais comprovarem que os produtos de degradação do poliuretano são carcinogênicos (aumentam os riscos de câncer). No entanto estudos subseqüentes afastaram riscos aumentados de câncer nas pacientes que possuíam implantes de poliuretano. Eles ainda são utilizados na Europa e América do Sul, especialmente no Brasil. Eles são cirurgicamente mais difíceis de ser posicionados, uma vez que exigem maior precisão no seu posicionamento e uma dissecção do plano de descolamento mais ampla. Eles também são mais propensos a apresentar ondulações (rippling) e rugas (wrinkling) do que os implantes lisos.

E) Tipos de Implantes (Formato):

Prótese Redonda: como o nome sugere, eles possuem um formato redondo. Alguns cirurgiões acreditam que os implantes redondos apresentam uma forma natural quando posicionados nas mamas. Próteses redondas são mais populares do que as anatômicas entre cirurgiões plásticos, especialmente nos Brasil e Estados Unidos.
Prótese Anatômica (em forma de gota): eles são em forma de gota, projetadas com um formato mais natural, lembrando a forma de uma mama normal (mais volume na parte inferior e menos volume no pólo superior). Existe risco de mau posicionamento ou rotação, tornando o implante de cabeça para baixo ou em posição lateral no corpo, levando a uma aparência não natural e um resultado pobre. Para evitar esta complicação, o cirurgião geralmente usa um implante com superfície texturizada, o qual é mais aderente aos tecidos. Os implantes anatômicos foram desenvolvidos originalmente para os pacientes de reconstrução mamária. Existem alguns cirurgiões que preferem a forma anatômica de implantes redondos (por exemplo, o Dr. Perin, São Paulo, Brasil, Dr. Parsa, Honolulu, Hawaii).

F) Tipos de Implantes (Perfil/Projeção):

O perfil de um implante é a relação entre a projeção (altura) e o diâmetro de sua base. O perfil vai depender da compleição da paciente, ou seja do formato do tórax da paciente (largo ou estreito), tamanho do implante, e da quantidade de projeção e clivagem desejada. Ao comparar o diâmetro do tórax da paciente, quantidade de projeção e clivagem desejada, tamanho de mama desejado com as especificações dos implantes, o cirurgião é capaz de escolher o perfil adequado para cada paciente.
 
Perfil Baixo: para pacientes com tórax muito largo;
Perfil Moderado: para pacientes com tórax largo;
Perfil Alto: para pacientes com tórax estreito;
Perfil Super Alto: para pacientes com tórax muito estreito.

                          Perfil Baixo               Perfil Moderado                  Perfil Alto
 
Riscos: 

1. Contratura capsular: tecido de cicatrização endurecido ao redor do implante;
2. Infecção ou rejeição;
3.
Rotação do implante: no caso de implantes anatomicos;
4. Cicatrizes
visíveis;

5. Sensiblidade: pode ser inicialmente reduzida. Normalmente 90% da sensação de retorno dentro de 1-2 anos
após a cirurgia.
6. Aleitamento Materno: Cerca de 50% das mulheres não será capaz de amamentar com sucesso, principalmente aquelas com incisão periareolar.
8. Sinéquia: Aderências, por vezes relacionadas com a técnica utilizada.
 

Dr. Presper Daher
CRM 113.299  
Referências:


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·         2. National Plastic Surgery Procedural Statistics, 2006. Arlington Heights, III, American Society of Plastic Surgeons, 2007
·         3. Johnson GW, Christ JE. (1993). "The endoscopic breast augmentation: the transumbilical insertion of saline-filled breast implants". Plast Reconstr Surg. 92 (5): 801–8.
·         4. Hester TR Jr, Tebbetts JB, Maxwell GP (2001). "The polyurethane-covered mammary prosthesis: facts and fiction (II): a look back and a "peek" ahead". Clin Plast Surg 28 (3): 579–86. 
·         5. Heden P, Jernbeck J, Hober M (2001). "Breast augmentation with anatomical cohesive gel implants: the world's largest current experience". Clin Plast Surg 28 (3): 531–52. 
·         6. Tebbetts T (2002). "A system for breast implant selection based on patient tissue characteristics and implant-soft tissue dynamics". Plast Recon Surg 109 (4): 1396–409. 
·         7. Brown MH, Shenker R, Silver SA (2005). "Cohesive silicone gel breast implants in aesthetic and reconstructive breast surgery". Plast Reconstr Surg 116 (3): 768–79; discussion 780–1. 
·         8. http://en.wikipedia.org/wiki/Breast_implant
·         9. Tebbetts JB (2004). "Does fascia provide additional, meaningful coverage over a breast implant?". Plast Recon Surg 113 (2): 777–9.  
·         10. http://en.wikipedia.org/wiki/Endoscope
·         11. http://www.plasticsurgery.org/ 
·      12. Opiniões coletadas pessoalmente de cirurgiões plásticos ao redor dos Estados Unidos e Brasil

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